การรักษาผู้ติดเชื้อเอดส์   โดยการใช้ยาเพื่อควบคุมปริมาณของไวรัสเอดส์  ไม่ให้สูงเกินไปแต่เพียงด้านเดียว  ดูจะไม่สมบูรณ์นัก   ความจริงแล้วควรใช้ยาบำรุงรักษาระบบภูมิคุ้มกันควบคู่กันไปด้วยน่าจะครบถ้วนกว่า   แนวทางการรักษาแนะนำว่า  ควรรักษาทั้ง  2  ด้าน ควบคู่กันไป   เพราะเท่าที่ติดตามเฝ้าดูอาการของคนไข้ที่ผ่านมา  พบว่าคนไข้ที่ใช้ยาต้านไวรัสแต่เพียงด้านเดียว   คนกลุ่มนี้มักมีสุขภาพที่มีปัญหาบ่อย   บางรายอาจต้องมีการให้เลือด  เนื่องจากเกิดภาวะโลหิตจาง   บางรายมีอาการแพ้ยาเป็นระยะ ๆ  ตับมีปัญหา   และหากมีการใช้ยาในระยะยาว  อาจจะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันเสื่อม  เช่น หลังจากใช้ยาไปเป็นเวลานาน   แมัผลการรักษาจะพบว่าปริมาณไวรัสของคนไข้ลดลงต่ำกว่า   50  copy/มล  ซึ่งถือว่าปลอดภัย   แต่ตรงกันข้ามระดับภูมิคุ้มกันของคนไข้  CD4 แทนที่จะสูงเพิ่มขึ้นกลับต่ำลงมากเช่นกัน   บางรายเหลือแค่ศูนย์ ซึ่งภาวะนี้ไม่ถือว่าเชื้อดื้อยาเนื้องจากไวรัสอยู่ในเกนณ์ที่ต่ำ   แต่เกิดจากปริมาณของภูมิคุ้มกัน  CD4 ไม่ถูกสร้างขึ้นมา  ทำให้ภูมิต่ำติดโรคง่าย   โดยเฉพาะในรายที่สุขภาพร่างกายไม่แข็งแรง  มักเกิดภาวะโรคแทรก   และถึงแก่กรรมในที่สุด  

                      ตรงจุดนี้คือปัญหาของการใช้ยาต้านไวรัสแต่เพียงด้านเดียว   ตรงกันข้ามสำหรับในกลุ่มคนที่ใช้ยาต้านไวรัส  ร่วมกันกับการใช้ยาบำรุงรักษาระบบภูมิคุ้มกันควบคู่กันไป    เช่นการใช้ยาสมุนไพรแบบสกัดดีๆ  ที่มีข้อมูลทางวิทยาศสตร์ว่ามีฤทธิ์ช่วยส่งเสริมระบบภูมิคุ้มกัน   และเสริมด้วยวิตามิน c   วิตามินบี 6    หรือจะใช้อาหารเสริมเพิ่มควบคู่กันไปก็ดี   พบว่าสิงเหล่านี้สามารถช่วยให้คนไข้กลุ่มนี้ให้มีสุขภาพที่ดีมากกว่า   กลุ่มคนไข้ที่ใช้แต่ยาต้านไวรัสเพียงอย่างเดียว

                      กล่าวคือในคนที่ใช้ยาต้านไวรัสร่วมกันกับยาบำรุงรักษาระบบภูมิคุ้มกัน  ผลการรักษาไม่ว่าจะเป็นในระยะสั้นหรือระยะยาวการเกิดภาวะระบบภูมิคุ้มกันเสื่อม   ตับมีปัญหา   ตุ่มคันตามตัว พบว่ามีน้อยกว่า  โดยเฉพาะโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ก็จะน้อยกว่าเช่นกัน   เมื่อได้มีการเปรียบเทียบแล้ว  พบสุขภาพร่างกายของคนกลุ่มนี้จะดีและแข็งแรงกว่า   กลุ่มคนไข้ที่ได้รับแต่ยาต้านไวรัสแต่เพียงอย่างเดียว  เชื่อว่าการรักษาโดยการใช้ยาต้านไวรัสร่วมกันกับการใช้ยารักษาระบบภูมิคุ้มกันควบคู่กันไปน่าจะดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสแต่เพียงอย่างเดียว

                     ก่อนอื่นต้องเรียนให้ทราบถึงปัญหาของการใช้ยาต้านไวรัสกันอีกครั้งว่า   เมื่อใช้ยาต้านไวรัสไปแล้วมักจะพบปัญหาจากผลข้างเคียงของยา  ปัญหาการดื้อยา   ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว   ตามที่ได้กล่าวไว้แล้วข้างต้น    รวมถึงปัญหาคุณภาพชีวิตที่ต้องกินยาให้ถูกต้องสม่ำเสมอเป็นระยะเวลายาวนานตลอดชีวิต    รวมทั้งปัญหาในเรื่องของค่าใช้จ่ายราคายาด้วย  ดังนั้นการให้ยาต้านไวรัสในคนที่ยังมีระดับภูมิคุ้มกัน CD4 สูงอยู่   จะถูกชะลอการให้ยาออกไปก่อน แต่ก็ต้องมีการติดตามผลทางสุขภาพ   และผลของระดับภูมิคุ้มกัน CD4 ของผู้ติดเชื้อทุกระยะ 3 เดือน    เพื่อหาจังหวะที่ถูกต้องและเหมาะสมในการเริ่มใช้ยา         

                    สำหรับข้อพิจารณาการให้ยาต้านไวรัสจะพิจราณาโดยหลัก 3 ประการดีงนี้

                   1.  ูประวัติสุขภาพในอดีตและปัจจุบัน
                   2.  ผลการตรวจเลือดวัดระดับภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า CD4 
                   3.  ผลการตรวจเลือดวัดระดับปริมาณไวรัสในร่างกายที่เรียกว่า viral load

                    จากหลักในการพิจารณาดังกล่าวได้แบ่งผู้ติดเชื้อออกเป็น 2 กลุ่มคือ

                      กลุ่มที่  1. ผู้ติดเชื้อที่ยังไม่มีอาการของโรคแทรกซ้อน

                           กลุ่มที่  2. ผู้ติดเชื้อที่มีอาการของโรคแทรกซ้อนแล้ว

               กลุ่มที่ 1 ผู้ติดเชื้อเอดส์ที่ยังไม่มีอาการ   แบ่งเป็น 2 กลุ่มย่อย คือ

                    1.1   ผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า  200 เซล/ลบ มม.  ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัส

                    1.2   ผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า  350 เซล/ลบ มม.  แต่มีไวรัส มากกว่า  30,000 copy/มล  ( การตรวจแบบ b DNA assay) หรือไวรัส  มากกว่า   55,000 copy/มล.  ( การตรวจแบบ RT – PCR assay)  ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัสได้ แต่ผู้เชี่ยวชาญหลายท่าน   อาจจะชะลอการใช้ยาในผู้ป่วยที่มี  CD4 ระดับนี้ออกไปก่อน    และติดตามตรวจนับ CD4 และ ไวรัส  อย่างใกล้ชิด   สำหรับผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า  350 เซล/ลบ มม.  และไวรัสน้อยกว่า  30,000 copy/มล. ( การตรวจแบบ b – DNA assay)  หรือ น้อยกว่า  55,000 copy/มล. ( การตรวจแบบ RT-PCR) ผู้เชี่ยวชาญจะชะลอการรักษาออกไปก่อนได้   เพราะโอกาสที่จะป่วยเป็นเอดส์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีน้อยมาก

               กลุ่มที่ 2 ผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มีอาการของโรคแทรกซ้อนแล้ว

                 กรณีที่ป่วยเป็นวัณโรคเชื้อราในเยื่อหุ้มสมอง ( cryptococcus ) , ปอดอักเสบอุจจาระร่วงเรื้อรัง ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัส   แต่การเริ่มใช้ยาต้านควรเริ่มในจังหวะที่เหมาะสม  โดยต้องพิจารณาด้วยว่ามียาต้านไวรัสตัวใดบ้าง   ที่ออกฤทธิ์ต่อต้านกับยารักษาโรคติดเชื้อแทรกซ้อนที่กำลังใช้อยู่  (drug – drug interaction่ เช่น   ถ้าป่วยเป็นวัณโรคและใช้ยา   rifampicin   รักษาอยู่   จะห้ามใช้ยาต้านไวรัส กลุ่มที่  3  PIs หรือผู้ป่วยที่มีอาการอจุจาระร่วงเรื้อรังรุนแรงอยู่    อาจมีปัญหาการดูดซึมของยาเข้าสู่ร่างกาย    จึงยังไม่ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัส     รวมถึงควรดูปัญหาผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสที่จะใช้    และสุขภาพของผู้ป่วยมีความพร้อมที่ทนต่อผลข้างเคียงของยา   รวมถึงการให้ความร่วมมือในการกินยาอย่างถูกต้องสม่ำเสมอเมื่อเริ่มใช้ยา

              สูตรการให้ยาแบบจับคู่ยา

           การให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอดส์โดยการจับคู่ยาอาจแบ่งออกเป็น  2  สูตร คือ 

สูตรยา    ARV ( antiretroviral drug )  เป็นการให้ยา  2 -3 ตัวร่วมกัน  แต่จะใช้เฉพาะยากลุ่มที่  1  NRTIs


สูตรยา   HAART  ( ้highly active antiretroviral therapy )   เป็นการนำยากลุ่มที่  2  NNRTIs 

หรือนำยากลุ่มที่ 3  PIs   เข้ามาร่วมจับคู่กับสูตรยา   กลุ่มที่ 1  NRTIs 

          1.   กรณียังไม่เคยใช้ยาและปริมาณ   CD4   มากกว่า  200 เซล/ลบ มม.   และไวรัสมากกว่า  30,000 copy/มล. ( การตรวจแบบ b – DNA assay)  หรือ  น้อยกว่า  55,000 copy/มล.   ( การตรวจแบบ RT-PCR)     จะใช้สูตรยา   ARV   ( antiretroviral drug )   เป็นการให้ยา  2  ตัว  แต่จะใช้เฉพาะยากลุ่มที่  1  NRTIs  ดังนี้

                   ยากลุ่มที่1 NRTIs                                             

คู่ที่ 1    AZT  +  ddI                                                   

คู่ที่  2   AZT  +  3TC

คู่ที่ 3    AZT  +  ddC

คู่ที่  4    d4T  + ddI

คู่ที่  5    d4T  +  3TC                                            

ยาที่ห้ามใช้ร่วมกัน

คู่ที่  1    AZT  +  d4T

คู่ที่  2    ddI   +  ddC

คู่ที่  3    d4T  +  ddC

          2.   การให้ยาแบบสูตร   HAART  ( ้highly active antiretroviral therapy )   เป็นการนำยากลุ่มที่  2  NNRTIs  เข้ามาร่วมกับสูตรยา  กลุ่มที่ 1 NRTIs   หรือนำยากลุ่มที่  3  PIs   เข้ามาร่วมกับสูตรยา  กลุ่มที่ 1  NRTIs   เช่นกัน   โดยจากข้อมูลเดิมการให้ยาสูตรนี้   จะพิจารณาใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปริมาณไวรัสมากกว่า    100,000 copies/mm3  หรือ  CD4  ลด > 300 cell   ต่อปี    แต่ปัจจุบันการพิจารณาให้ยาสูตรนี้ อาจจำเป็นต้องให้เร็วขึ้น   โดยไม่ต้องรอให้ไวรัสมากว่า 100,000   copies/mm3   หรือ  CD4  ลด > 300  cell  ต่อปี   ทั้งนี้ต้องขึ้นอยู่กับประวัติสุขภาพของคนไข้ประกอบการในการพิจารณา 

ยากลุ่มที่1NRTIs

 ยากลุ่มที่2 NNRTIs 

ยากลุ่มที3่ PIs


AZT+ddI 


 + สโตคริน (Stocrin)


AZT+3TC


+ ครีซีแวน  (Crixivan)+ริโทนาเวียร์  (Ritonavir)


d4T+3TC 


+ไวราเซ็ปท์  (Viracept)


d4T+ddI


+ ซาควินาเวียร์(Saquinavir)+ริโทนาเวียร์  (Ritonavir)


3TC+ddI


+ กาเล็ทตร้า  (Kaletra)  


AZT+ddC 


+ไวรามูน (Viramune)

            หมายเหตุ  

               1.  AZT + 3TC +  อาบาคาเวียร์ (Abacavir)   เป็นยาสูตรพิเศษชื่อ   Tizivir   เป็นการจับคู่  3  ตัว  เฉพาะยากลุ่มที่ 1 NRTIs   แต่ข้อควรระวังสำหรับการใช้ยา อาบาคาเวียร์ (Abacavir)   หากมีการเริ่มใช้ยาตัวนี้แล้วมีอาการแพ้จากผลข้างเคียงของยาคือ   การเกิด   hypersensitivity  ได้   อาการนี้คือกลุ่มอาการ  flu-like    จะมีไข้   ผื่น   มีอาการทางระบบการหายใจส่วนบน    และอาการของระบบทางเดินอาหาร    มักเกิดภายใน 42 วันแรก   หลังเริ่มใช้ยานี้    และในคนที่มีอาการดังกล่าวเมื่อหยุดการให้ยาตัวนี้แล้ว   คนไข้มักจะมีอาการดีขึ้น    และที่สำคัญปัญหาที่พบ   ถ้ามีการกลับมาใช้ยาตัวนี้ใหม่อีกครั้ง    พบว่ามีการเสียชีวิตอย่างฉับพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ    ดังนั้นห้ามกลับมาใช้ยาตัวนี้อีกครั้ง    แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาอื่นแทน

              2.  ยากลุ่มที่  3  ซาควินาเวียร์  (Saquinavir)   ควรใช้ร่วมกับยาริโทนาเวียร์   (Ritonavir)   จะได้ผลดีกว่าการใช้แต่ยา       ซาควินาเวียร์  (Saquinavir)   เพียงตัวเดียว

              กรณีผลการรักษาล้มเหลวให้พิจารณาเปลี่ยนยาใหม่โดยดูจากจากสิ่งต่อไปนี้

  1.  ถ้าปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้น  0.5 log  ของ  baseline

  2. CD4 cell  ลดต่ำลงกว่า  baseline  30%

  3. มีโรคแทรกซ้อน เกิดขึ้นภายหลังการรักษา 3 เดือน ให้พิจารณาเปลี่ยนยาใหม่ที่ ไม่เคยใช้มาก่อนอีก  2  ตัว  

                  ข้อควรระวังในการใช้ยา

               การใช้ยาไม่ถูกต้อง   เช่น การใช้ยาที่ไม่สามารถลดปริมาณไวรัสได้ดีพอ    เป็นสาเหตุทำให้ไวรัสดื้อยา   (drug resistant variant)   และไวรัสที่ดื้อยาเหล่านี้จะเป็นสาเหตุสำคัญ   ที่ทำให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในเวลาต่อมาล้มเหลว    และจะล้มเหลวมากขึ้นเรื่อย ๆ   ในการรักษาครั้งต่อ ๆ มา  ด้วยเหตุผลนี้แพทย์ผู้ดูแลรักษาทุกคนควรเข้าใจ    และตระหนักถึงปัญหานี้   เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น    หรือเกิดขึ้นให้น้อยที่สุด    เพราะปัญหานี้มีความสำคัญมากกว่าการรักษา   เนื่องจากเมื่อไวรัสดื้อยาขึ้นมาแล้ว    การรักษาต่อมาจะประสบความสำเร็จได้ยากมาก   และที่น่าเป็นห่วงก็คือ    การเกิด  T-cell tropie syneytium-indueing variant HIV   ซึ่งเป็นสายพันธุ์ดื้อยาที่มีความรุนแรง   และจะทำให้ระดับภูมิคุ้มกัน CD4    ลดลงอย่างรวดเร็ว   การดำเนินของโรคเร็วขึ้น    และเสียชีวิตเร็วกว่าสายพันธุ์อื่น   insufficient antiviral poteney